Dx的趋势

普遍的性病筛查

发表在

淋病

更广泛的筛查方法可以改善对性传播感染的人群控制。

由芭芭拉•范德堡尔博士学位,英里每小时

根据最近的数据来自美国疾病控制和预防中心(CDC),在美国,性传播感染(STI)呈上升趋势。这种增长的一个重要原因是筛查利用不足。

疾控中心建议每年对所有25岁以下的性活跃妇女进行筛查。但该机构还估计,只有12%的人接受测试。临床医生普遍承认,目前在办公室探视中记录性病史的方法并不能使他们识别那些真正处于危险中的人。因此,最近的一些研究已经研究了一种替代的通用筛选或“选择退出”方法。

本文描述了目前美国细菌性传播感染的流行情况,当前筛选实践的发展和局限性,如果医疗保健提供者对性传播感染采取普遍筛查策略,对患者和临床实验室意味着什么?

控制可治疗性传播感染

沙眼衣原体淋病奈瑟氏菌是两个最常见的法定传染病在美国,2016年报告了近160万新的衣原体感染病例和50万例淋球菌感染病例,发病率继续上升。

了解这些数字,第三个最常见的传染病是沙门氏菌病的报道,只有55,2015年报告了000例病例。2

在很多人口阴道毛滴虫比衣原体和淋病合并症更常见,估计超过每年350万例治疗。3.然而,,T。鞘突不是法定传染病,作为一个结果,利率和流行的估计更准确T。鞘突感染衣原体或淋病。

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图1所示。衣原体感染在美国报道的分布以年龄和性别分类的2016.

尽管卫生保健提供者报告确认了衣原体和淋病感染,被动监测系统使用在美国很显然低估了这些疾病的真正的负担,原因有很多。首先,有犹豫的从业者向当地和国家机构报告这些信息由于客户隐私的担忧,尴尬,还有耻辱。第二,只能报告检测到的那些病例,因此,因为许多人不筛选时访问医疗系统,无法报告不明病例。第三,由于缺乏获得服务的机会,有很大比例的病例未被识别,是否由于位置(例如,农村人口)或医疗保险的状态(例如,经济上处于不利地位的人口。由于所有这些原因,在美国每年发生的性传播疾病的真实数量是未知的。最佳估计是在300万至500万衣原体病例的范围内,070万年到150万例淋病,毛滴虫700万例。

不及时治疗,这些性病都伴随着重要的下游的健康后果,大部分由妇女生育。C.trachomatis感染已被证实导致盆腔炎性疾病(PID)的发展,异位妊娠,输卵管因素不孕,以及新生儿并发症的可能性。4,,5

N。淋球菌也一直与PID相关联,新生儿并发症,和增加获得艾滋病毒的风险。此外,,N。淋球菌有能力对抗菌素产生耐药性。6,七在对现有治疗方案产生耐药性之前发现和治疗病例对这种传染病的公共卫生管理具有重大意义。

T。鞘突与妊娠的不良结果有关,和增加采集和传播艾滋病毒的风险。8 -11鉴于盛行的滴虫感染艾滋病毒的高危群体,无论在全球还是在美国,这都是一个严重的问题。

未治疗的衣原体感染后遗症的年度费用,淋病,或滴虫估计约6亿美元,但以今天的美元计算,可能接近10亿美元。十二这些数据不包括相关费用STI-induced不孕或艾滋病毒。通过有效的筛查和早期治疗来预防这种下游后果和相关成本是所有性传播疾病(STD)预防项目的目标。

当前范式

检测衣原体感染的人群筛查建议已经实施了20多年。负责这些建议的组织包括几个著名的政府机构和国家承认的机构,包括疾病预防控制中心、美国预防服务工作队(USPSTF),以及国家质量保证委员会——产生用于评估提供商服务质量的健康有效性数据和信息集(HEDIS)措施的组织。5,13,14这些组织推荐筛查性活跃的25岁以下的女性,处于高流行环境或人口中的男女,和那些从事性行为,性传播感染的风险。

尽管存在这样的指导方针,衣原体感染的发病率不断增加,部分原因是支付者不愿为广泛的人口筛查提供补偿范围。到2016年的HEDIS数据表明,使用医疗补助的妇女不到55%,不到43%的女性与商业第三方保险实际上是推荐的筛选。15报道更低15到19岁的女性,为谁感染的风险实际上是最大的(图1)。筛查覆盖率方面的这种差距引起了人们对美国卫生保健系统提供有效性传播疾病筛查服务的能力的关注,这些服务能够大大减缓这些疾病的日益流行。

美国医疗保健服务格局的变化可能进一步降低医疗保健系统实现每年筛查高危个人的目标的能力。在全国各地,联邦政府资助的性病诊所正在关闭,曾经为那些没有其他医疗来源的人提供生殖健康照护的诊所正在处理大量资金削减。因此,妇女现在比过去更多地在全科医疗环境中寻求这些服务。

关于谁报告已识别的感染的信息可以充当理解在哪里执行测试的代理(图2)。根据疾控中心的数据,很明显,男性接受服务non-STD诊所设置比过去更加频繁。但是现在还不太清楚妇女在哪里接受这种服务。这种不可预测性意味着,在任何环境下工作的医疗保健提供者都应准备为在过去一年中没有接受检查的适当年龄范围的妇女提供筛查服务。

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图2。规定的变化性传播感染筛查在美国,通过报告来源,2007-2016年。高清=卫生部门。HMO =健康维护组织。改编自美国疾病控制和预防中心。

使STI测试可以在几乎任何临床大大促进核酸扩增的常见的可用性测试。CDC已经建议使用核酸扩增试验进行无症状患者的筛选和诊断检测。这样的分子实验室方法显著提高其他现有技术并提供旧方法显著提高案例研究。

核酸扩增检测已被广泛采用的检测衣原体和淋病。但是滴虫的分子检测已经滞后,尽管优秀的数据证明诊断通过显微镜或临床症状缺乏敏感性。自分子测试以来T。鞘突现在广泛使用作为衣原体和淋病的附加测试(使用相同的标本),至关重要的改善案例发现临床医生请求这个测试。18日,一9

的开发和可用性核酸扩增检测性传播感染是一个实例,技术开发人员已经提供了解决方案必须满足临床医生和患者的需求,但是医疗服务的文化并没有跟上实验室医学的现有进展。研究数据一再表明,提高对筛查建议的遵守率将导致对个人性健康和生殖健康的风险显著降低,以及大量医疗储蓄。但是,实现这些好处将需要医疗保健提供者通过实施利用先进技术的解决方案来改进筛选实践。

防止性传播感染控制工作的障碍

性病的诊断和治疗可以预防个人未来的健康并发症,也可以减少这种疾病的负担在整个人口。但主要障碍普遍实现这一目标是大部分性传播感染无明显症状,所以诊断测试可能永远不会要求或执行。

STI测试是真正有效的,重要的是,在没有明显症状的情况下,对性传播感染率高于平均水平的人群进行筛查测试。确定进行这种筛查的流行程度,临床医生可以使用国家健康和营养检查调查(NHANES)产生的数据,全国代表性的人口的性病监测样本收集。

“全国健康和营养检查调查”数据在2012年估计,衣原体的总体发病率在美国14岁至39岁的女性是1.7%。然而,14~24岁妇女衣原体感染率为4.7%。非西班牙裔同龄黑人妇女患病率为13.5%。20.年轻妇女中衣原体患病率显著高是针对25岁以下妇女筛查建议的部分理由。

然而,30岁以下的女性也有实质性的性传播感染的负担。30岁以下的男性谁没有广泛筛选推荐的性病患病率仍然很大。在男人中间,与女性相比,年龄别患病率向稍高的年龄组转移(图1)。

改善当前的有效性建议

已提出若干战略来提高提供商提供筛查的意愿,病人在提供时使用这些服务,和个人的筛查服务。建议的战略包括:

  • 提供预处理和曝光后预防。
  • 激励病人为年度筛查提供样品。
  • 推荐一个通用的测试和退出策略已知人群中疾病的高发病率。
  • 在非临床环境下提供筛查服务。
  • 提供样品收集与互联网为基础的测试要求。二十一

许多这样的项目已被实现为研究或示范项目,导致数据的生成,使数学建模预测策略的长期影响。

与任何创新旨在改善STI防治工作,为了避免意外的后果,需要深思熟虑。例如,预处理和曝光后预防一直是成功的工具努力控制艾滋病毒,并且已经被建议作为减少美国梅毒流行的战略。然而,根据全球关注抗菌管理一般来说,以及与抗生素耐药性增加有关的具体问题N。淋球菌有机体,大规模的抗生素预防不太可能是一个合理的策略。

同样地,而研究项目表明,支付个人利用服务可以使病人目前不使用的服务,将这种研究活动转化为可持续的项目很困难。二十二这些困难不应该惊讶的有限的资源用于公共卫生当局和缺乏私人付款人报销所有的测试成本大大减少incentivization对于这种类型的客yabo体育苹果下载地址户。在私人实践中,这种激励的付款是不经济可行。在公共卫生环境中,实现这样一个计划将要求当局选择支付实验室测试或支付客户(因此能够承受更少的测试整体)。此外,事实证明,与那些应该参与的人联系并管理激励措施是非常具有挑战性的。

现在正在讨论的一项有希望的战略将消除针对妇女的有针对性的筛查,该模式要求提供商提供完整的性病史,并就检测和治疗作出基于风险的决定,并将实施普遍筛查,与一个退出机制,在患病率高的人群中。23日,2因为没有临床人口确实是同质的,定义构成“高比率”的水平应该取决于区域人口的数据,而不是临床特定人群的数据。

实现这样的一个普遍筛查策略将适用于男性和女性在适当的年龄方括号。当前建议男性只关注那些性病的症状暗示或者报告的性行为,会增加感染的风险。但是这些检测建议并没有导致男性筛查量的显著增加,在像美国深南地区这样的高负担地区,疾病流行率也没有任何降低(图1)。鉴定更多无症状感染者的最适当方法是收集详细的性病史,以指导有针对性的筛查,或者简单地筛选过去一年中没有进行阴性测试的所有年龄范围内的个体。

这种普遍筛查方法,选择退出,男人和女人没有记录的负面测试在过去的一年,是谁在高患病率设置和年龄组,可能导致改进控制工作相比,当前的范式。

全民退出筛查的最近的一项研究表明,这样一个模型的实现可以提供一种改进的过程识别性传播感染。25根据这项研究,对已经参与医疗保健系统的人进行普遍选择退出测试,将实现减少下游健康后遗症和节省成本,尽管正在执行的测试数量增加。研究中评估的模型不包括与不育相关的费用,艾滋病毒获得,或增加antimicrobial-resistant株率的影响N。淋病在考虑这些可以避免的额外和昂贵的结果时,与通用选择退出筛查相关的节省可能更加可观。

通用筛选的实现

卫生保健提供者在向患者提供性健康服务方面发挥着重要作用。然而,供应商还认识到一些主要障碍,这些障碍限制了他们提供此类服务的能力,包括获得足以评估性风险的患者病史所需的时间和舒适度,教育患者性传播疾病所需的时间,以及收集适当样本所需的时间。26日,27

这样的障碍可以通过转移性病筛查程序,简化临床过程,减少了耻辱和时间需求与STI相关测试。许多女性寻求性和生殖保健服务从妇产科专家或计划生育诊所在年度基础上,部分接受宫颈癌筛查的PAP检测。作为宫颈癌筛查的指导方针是不断发展的,然而,这种测试可能很快不再按年偿还。因此,现在是时候利用常规寻求治疗行为已经存在女性患者,通过将年度检查的重点转移到性健康检查,尽管这种年度筛选目前是规范的。

常规筛查的所有客户在适当的年龄将鼓励性健康的方法,而不是寻找疾病的方法,因为绝大多数客户都不会有感染。尽管如此,采用这种普遍筛查策略将提高临床医生识别无症状感染的能力。这种积极框架性的性卫生保健方法可能具有额外的好处,即提高客户和从业者就潜在的性接触和风险进行坦诚交谈的能力,从而提高每个获得信息的能力重要的性保健管理。

临床工作流解决方案具有鼓励提供和利用常规性保健服务的潜力。在许多提供性健康和生殖健康服务的诊所,正常的工作流程安排妇女在到达后立即提供尿样。让女性获得镇定的阴道拭子在同一时间将是一个明显的节省时间。此外,使这种样本收集成为规范性将减少与被要求提供用于性病筛查的样本相关的污名。鉴于临床医生与患者交谈的时间有限,和不适的感觉,很多时候询问性危险行为,使STI样本收集规范将是一个有效工作流解决方案,鼓励筛查。

神话豹

图3。由Hologic豹自动化测试平台,马尔堡,质量,提供一系列FDA批准或批准的性传播感染检测方法,妇女的健康,以及病毒学。

这样的规范样本集合的例子包括血液用于屏幕孕妇梅毒。大多数女人不知道为什么他们的血液被吸引或者测试被执行和大多数不需要找出来。在不鼓励任何故意缺乏透明度的情况下,同样规范的样本集合所有女性将是一个重要的一步使STI测试例行年度医疗访问的一部分。获得最经常是负面的报告结果的经验也可能鼓励卫生保健提供者开始参与有关性健康的谈话,而不感到他们总是坏消息的承载者。

最后,在某些情况下最重要的是,确定无症状感染将提供卫生保健提供者评估病人其他性传播感染的机会。例如,,生殖支原体是经常发现与其他公认性传播感染合并感染,目前的数据表明,这些感染可能在PID的发展和不良妊娠结局中发挥作用。28合并感染梅毒或单纯疱疹病毒在患者中也经常遇到其他性传播感染。

当病人返回一个确定感染的治疗,卫生保健提供者将有一个简单的表现机会更多彻底检查比是必要的对于一个无症状的病人,并确定其他可管理的条件。有阳性结果的患者应在3至6个月内重新筛查;这种重复测试执行时也不指责一个诊所,所有患者经常收集样本性病筛查。

实验室的作用

实验室和临床服务经常被认为医疗频谱的两端。实际上,然而,这种关系非常融洽,每组与影响。这种不断的反馈过程是由衣原体感染诊断的历史例证。

什么时候?C.trachomatis最初被分类为STI,唯一的诊断选择是使用在专门实验室中进行的组织培养方法恢复活的生物体。过程需要足够的样本集合,冷链运输,即时处理在实验室(24小时内),非常专业的实验室设备和一套技能。因此,测试服务的访问一般只能在城市中心的功能更大的参考和研究实验室。随着临床诊断更广泛的访问需求的增加,发展了非培养方法。C.trachomatis因为需要以低拷贝数检测不可存活的生物体,所以是最早被分子诊断靶向的病原体之一(图3)。

核酸扩增的可用性测试,使用新的样本类型成为可能(例如,阴道拭子和尿液标本),可以通过病人self-collection容易捕捉到的。分子诊断的应用带来了颠覆性的变化通过促进无症状患者的筛查设置缺乏能力执行盆腔考试或收集尿道拭子,以及通过消除将样品送往参考实验室进行测试的需要。相反,筛选可以执行快速诊所(病人筛选self-collection样本加上只不过抽血),学校卫生诊所,拘留中心,工作条目筛选诊所,以及以社区为基础的推广活动,其临床设施有限或没有临床设施。

这一进步在实验室医学STI防治项目的能力,达到提高了一个数量级。因此,我们有一个非常明确的临床需要为实验室的进步提供动力的例子,随后是影响在临床和非临床环境中提供保健服务的改进的实验室技术。

实验室是关于筛选效率的对话的关键,这反过来在计算测试成本中起着重要作用。随着普遍选择退出筛选方法的实施,实验室将增加样本数量,将受益于采用测试方法能够检测多个病原体的一个样本,适合预期吞吐量测试卷(图4)。

随着筛查成为个人性保健实践的常规内容,实验室可能开始看到基于消费者的测试选项的增加,如home-collection工具包正在在大型零售商店和网上销售。实验室需要准备支持的服务请求通过这个致病的医疗选择。满足所有客户的需求,实验室需要准备提供一个广泛的菜单的测试,以及处理由此导致的测试容量的增加。

实验室仍将是重要的改进的理解当前的测试实践以及发展下一代的工具,将改变未来的性传播感染的医疗保健服务。实验室通常维护未分发数据的大型存储库,包括测试病人的数量,执行的测试次数,和积极性。生成率按地区,卫生保健界目前依靠实验室报告应报告的疾病,但是这些计算是基于使用总体人口普查作为分母。

Aptima组合2

图4。由Hologic Aptima组合2的测试,马尔堡,质量,检测rRNA沙眼衣原体和淋球菌。

相比之下,实验室通常有更完整的数据反映实际denominators-the数量的病人他们实际上的数量和测试他们的实际表现。当共享公开通过结果和流行病学研究,这些数据可以有效地通知当地和地区实践通过建立以更大的确定性相关疾病负担和服务利用信息。例如,虽然CDC-generated积极性利率每100人,000可能表明低流行率在一个特定的人口,实际的实验数据显示,只有一小部分的人口过测试可能导致理解,真正的流行率要高得多。

除了它们对结果和人口水平研究的贡献之外,实验室通常在前线在开发新的化验检测病原体的新兴重要性和评估便于检测的新策略。在没有FDA清除的检测方法的情况下,T。鞘突M生殖生殖器,例如,实验室引领潮流,为这些病原体创建实验室开发的测试。T。鞘突现在被包括在具有衣原体和淋病检测的大多数系统的分析物,和M生殖生殖器分析目前正在评估在美国几个诊断平台。

为了便于在各种环境和人群中收集性传播感染标本,实验室带头确认使用阴道拭子,随后,使用肛门直肠和口咽标本-用于检测衣原体和淋病。公共卫生机构随后使用数据由实验室研究提出建议关于这些样本类型的重要性。反过来,化验制造商在进行研究以支持其化验的扩大样本类型索赔时,已经依赖于这些数据和建议。

因此,实验室在改进控制性传播感染的努力中发挥了若干关键作用。实验室预测增加测试数量和设计方法等的增加;他们调查和开发方法来维护成本效率;它们传播通过研究努力和常规测试产生的重要数据。

结论

显然目前的STI防治策略是没有预期的影响在美国或世界其他地区。进一步减少性病的患病率增加,卫生保健界必须利用诊断实验室和测试制造商提供的工具来改变性病筛查做法。

实现这一目标需要公共卫生机构的参与,卫生保健专业人员,和实验室的科学家们研究和规划计划旨在识别和评估STI防治的新策略。通过实施这种新的性传播感染筛查方法,卫生保健提供者将提高他们实现筛查目标和减少性传播感染对个人和整个卫生保健系统的负担的可能性。

对性传播感染率高的人群实施普遍选择退出筛查可能需要各种支持机制。例如,与临床护理提供者的接触是必要的,以证明常规筛选的优势,在他们的实践设置。同样地,确定并展示普遍筛查的有效性,将需要收集关于测试客户数量的准确数据,执行的测试次数,性病病例数确定,以及准确的成本。获得一个全面的过程将简单如果临床和实验室组织共同努力,他们手头的数据合并。

应当鼓励采用普遍选择退出性病筛查作为规范临床程序的临床组织通过公布它们以前收集的数据来分享它们的经验,期间,这种变化和后实施。这些信息将鼓励其他人遵循在其它设置中操作此工作的成功蓝图。

除了临床组织,向边缘化人群提供服务的社区组织也需要支持和鼓励,考虑在其服务菜单中增加性传播疾病筛查。这样造成艾滋病预防宣传组织,预处理和曝光后预防艾滋病毒服务提供商,和注射器交换计划-已经采取性传播感染筛查努力。今天可用的诊断工具允许并应鼓励这种外联,这将有助于使性病筛查被接受为任何健康促进活动的常规部分。

最后,所有可用的数据关于普遍选择退出战略的实施应该共享与公共卫生机构为他们考虑在开发未来STI防治建议。这些建议对于确保公共卫生资金至关重要,但他们也是重要的通知决定测试实践应该由公共和私人医疗报销系统。

由于改进的技术,临床实验室社会机会改善STI防治过去从未存在。实验室人员现在应该动员起来,利用这些机会来减轻美国STI的负担。

芭芭拉·范德波尔,博士学位,英里每小时,,他是阿拉巴马大学性传播疾病实验室主任。为进一步的信息联系中电控股主编史蒂夫Halasey通过沙拉西无效的medqor.com

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