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性病普查案例

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淋病

更广泛的筛选方法可以提高全民对性传播感染的控制

由芭芭拉•范德堡尔博士,英里每小时

根据美国疾病控制和预防中心(CDC)的最新数据,在美国,性传播感染(STI)呈上升趋势。一个重要原因是筛选的未充分利用上升。

疾控中心建议所有性行为活跃的女性25岁以下的每年的筛选。但该机构还估计,只有12%的人接受测试。临床医生普遍承认,目前在办公室探视中记录性病史的方法并不能使他们识别那些真正处于危险中的人。因此,最近的一些研究已经研究了一种替代的通用筛选或“选择退出”方法。

本文描述了当前流行的细菌性病在美国,当前的检测实践的发展和限制,它意味着对病人和临床实验室如果医疗服务提供者采用普遍筛查性传播感染的策略。

控制可治疗性传播疾病

沙眼衣原体淋球菌是美国两种最常见的法定传染病,2016年报告了近160万新的衣原体感染病例和50万例淋球菌感染病例,发病率继续上升。1

了解这些数字,第三种最常见的传染病是沙门氏菌病,只有55岁,2015年报告了000例病例。

在许多人口中阴道毛滴虫比衣原体和淋病的总和更常见,据估计,每年治疗的病例超过350万。3.然而,,T鞘突不是一个应报告的感染,因此,利率和流行的估计更准确T鞘突感染衣原体或淋病。

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图1所示。按年龄和性别在美国报告的衣原体感染的分布,2016.1

尽管要求卫生保健提供者报告发现衣原体和淋病感染,被动监测系统使用在美国很显然低估了这些疾病的真正的负担,原因有很多。首先,有犹豫的从业者向当地和国家机构报告这些信息由于客户隐私的担忧,尴尬,还有耻辱。第二,只有那些发现的情况下可以报道,因此,因为许多人不筛选时访问医疗系统,身份不明的情况下不能报道。第三,有很大一部分的情况下不确定由于缺乏对服务的访问,是否由于位置(例如,农村人口)或医疗保健覆盖状况(例如,经济弱势群体)。由于所有这些原因,在美国每年发生的性传播疾病的真实数量是未知的。最好的估计是在300万到500万的范围情况下,衣原体70万至150万淋病病例,毛滴虫700万例。

不及时治疗,这些性病都伴随着重要的下游的健康后果,主要由女性承担。C。沙眼感染也成为导致盆腔炎(PID)的发展,异位妊娠,输卵管因素不孕,以及新生儿并发症的可能性。4,,

n.名词了解淋病也与PID有关,新生儿并发症,和增加获得艾滋病毒的风险。4此外,,n.名词了解淋病具有对抗菌素产生耐药性的能力。6,7之前发现和治疗情况下可用的治疗方案的发展阻力是实质性的重要的公共卫生管理的传染病。

T鞘突已经与怀孕的不良预后相关,和增加采集和传播艾滋病毒的风险。8—11鉴于艾滋病毒高危人群中滴虫感染的高流行率,无论在全球还是在美国,这都是一个严重的问题。

年度成本后遗症的治疗感染衣原体,淋病,或者滴虫估计大约为6亿美元,但可能接近10亿美元在今天的美元。十二这些数据不包括相关费用STI-induced不孕或艾滋病毒。通过有效的筛查和早期治疗来预防这种下游后果和相关成本是所有性传播疾病(STD)预防项目的目标。

当前的范式

建议人口筛查检测衣原体感染已经二十多年。组织负责这些建议包含几个突出的政府机构和全国公认的权威,包括疾控中心,美国预防服务工作组(USPSTF),和国家质量保证的组织产生健康委员会有效性数据和信息集合(海迪)用于评估供应商服务质量的措施。5,13日,14这些组织都建议对所有25岁以下的性活跃妇女进行筛查,处于高流行环境或人口中的男女,以及那些从事可能使他们面临性传播感染风险的性行为的人。

尽管存在这样的指导方针,衣原体感染率继续上升,部分是由于类股不提供报销覆盖广泛的人口筛查。海迪在2016年数据表明,只有不到55%的女性使用医疗补助,不到43%的女性与商业第三方保险实际上按照建议进行了筛选。15在15至19岁的妇女中,覆盖率甚至更低,对于那些感染风险实际上最大的人(图1)。这种差距在筛查覆盖率提高能力的担忧,美国医疗保健系统提供有效的性病筛查服务能力大幅减缓这些疾病的流行。

景观变化的医疗服务在美国可能会进一步减少医疗保健系统的能力来实现每年筛查高危个体的目标。在全国,联邦政府资助的性病诊所被关闭,曾经为那些没有其他医疗来源的人提供生殖健康照护的诊所正在处理大量资金削减。作为一个结果,妇女现在寻求这些服务通常比过去更多的练习设置。

世卫组织报告的信息确定感染可以作为代理为理解在执行测试时(图2)。根据疾病控制和预防中心的数据,很明显,男性接受服务non-STD诊所设置比过去更加频繁。但是现在还不太清楚妇女在哪里接受这种服务。这种不可预测性建议卫生保健提供者在任何设置都应该准备工作为女性提供检查服务在适当的年龄范围在过去一年没有被测试。

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图2。美国性传播感染筛查规定的变化,通过报道来源,2007 - 2016。高清=卫生部门。HMO=健康维护组织。改编自美国疾病控制和预防中心。1

使STI测试可以在几乎任何临床大大促进核酸扩增的常见的可用性测试。美国疾病控制与预防中心建议,对无症状的患者进行筛查和诊断测试应该执行使用核酸扩增试验。1这样的分子实验室方法显著提高其他现有技术并提供旧方法显著提高案例研究。

核酸扩增检测已被广泛采用的检测衣原体和淋病。但吸收的分子检测滴虫有滞后,尽管优秀的数据证明诊断通过显微镜或临床症状缺乏敏感性。17自分子测试以来T鞘突现已广泛用作衣原体/淋病检测的附加物(使用相同的样本),至关重要的改善案例发现临床医生请求这个测试。18,1

的开发和可用性核酸扩增检测性传播感染是一个实例,技术开发人员已经提供了解决方案必须满足临床医生和患者的需求,但医疗保健服务的文化并没有跟上可用的实验医学的进步。研究数据一再表明,改进坚持筛选建议将导致大幅度削减风险的个人的性和生殖卫生,以及大量的医疗储蓄。但实现这些好处需要卫生保健提供者提高筛查实践通过实施解决方案,利用先进的技术。

障碍与STI防治工作

性传播感染的诊断和治疗可以防止个人的未来的健康并发症,也可以减少这种疾病的负担在整个人口。但主要障碍普遍实现这一目标是大部分性传播感染无明显症状,所以诊断测试可能永远不会要求或执行。

STI测试是真正有效的,至关重要的测试被执行screening-testing没有明显症状的人群有性病的患病率高于平均值。确定的患病率水平这样的筛查应该执行,临床医生可以使用国家健康和营养检查调查(NHANES)产生的数据,收集样本进行性病监测的国家代表性人群。

NHANES到2012年的数据估计,美国14至39岁妇女中衣原体的总体流行率为1.7%。然而,衣原体感染的患病率在14到24岁女性的子集是4.7%,非西班牙裔同龄黑人妇女患病率为13.5%。20.年轻妇女中衣原体患病率显著高是针对25岁以下妇女筛查建议的部分理由。

然而,30岁以下的妇女也承担着相当大的性传播疾病负担。对于30岁以下的男性,没有广泛的筛查建议,性传播疾病的流行率仍然很大。男性,不同年龄组患病率是转移的年龄略高于女性(图1)。

改善当前的有效性建议

已提出若干战略来提高提供商提供筛查的意愿,病人在提供时使用这些服务,和个人的筛查服务。提出的策略包括:

  • 提供体位前和体位后的预防。
  • 激励病人为年度筛查提供样品。
  • 推荐一个通用的测试和退出策略已知人群中疾病的高发病率。
  • 在临床前提供筛查服务设置。
  • 提供样本收集与网络测试要求。21

许多这样的项目已经作为研究或示范项目实施,导致数据的生成,使数学建模预测策略的长期影响。

任何旨在改进STI控制努力的创新,为了避免意外的后果,需要深思熟虑。例如,姿势前和姿势后预防是控制HIV的一个成功工具,并提出了战略降低梅毒的发病率在美国。然而,鉴于全球普遍关注抗菌药物管理,和具体问题相关的耐抗生素的崛起n.名词了解淋病生物,大规模的抗生素预防不太可能是一个合理的策略。

同样地,而研究项目表明,支付个人利用服务可以使病人目前不使用的服务,将这些研究活动转化为可持续项目一直是困难的。22这些困难不应该惊讶的有限的资源用于公共卫生当局和缺乏私人付款人报销所有的测试成本大大减少incentivization对于这种类型的客yabo体育苹果下载地址户。在私人诊所,支付这种激励措施在经济上根本不可行。在公共卫生环境中,实现这样一个计划将要求当局选择支付实验室测试或支付客户(因此能够承受更少的测试整体)。此外,它已经被证明是非常具有挑战性的到达那些应该参与和管理incentivization。

有前途的战略正在讨论将消除目标筛选模型——要求供应商采取一个完整的性历史和基于风险的决策有关测试和治疗和实现全民筛查,与一个退出机制,在患病率高的人群中。23,二4因为没有临床人口确实是同质的,定义构成“高比率”的水平应该取决于区域人口的数据,而不是临床特定人群的数据。

实现这样的一个普遍筛查策略将适用于男性和女性在适当的年龄方括号。当前建议男性只关注那些性病的症状暗示或者报告的性行为,会增加感染的风险。但是这些检测建议并没有导致男性筛查量的显著增加,也没有任何减少患病率在美国南方腹地等高负担地区(图1)。最合适的方法来识别与无症状感染更多的人将是收集详细的性史,指导有针对性的筛选,或者简单地筛选过去一年中没有进行阴性测试的所有年龄范围内的个体。

这样一个普遍筛查方法,选择退出,男人和女人没有记录的负面测试在过去的一年,是谁在高患病率设置和年龄组,可能导致改进控制工作相比,当前的范式。

全民退出筛查的最近的一项研究表明,这样一个模型的实现可以提供一种改进的过程识别性传播感染。二十五根据这项研究,普及那些已经退出检测与医疗体系将实现减少下游卫生后遗症和储蓄costs-despite增加数量的测试被执行。研究中评估的模型不包括与不育相关的费用,艾滋病毒获得,或增加antimicrobial-resistant株率的影响n.名词球菌。7当考虑这些额外的和昂贵的结果,可以避免,与普遍相关的储蓄选择退出筛选可能会更大。

实现统一的筛选

卫生保健提供者发挥重要作用的性健康服务病人。然而,提供者也把一些主要的壁垒,限制他们提供此类服务的能力,包括所需的时间和舒适度来获取病人的历史足以评估性风险,教育对性病患者,所需的时间以及收集适当样本所需的时间。26日,二十七

这种障碍可以通过将STI筛查转移到常规和简化的临床过程来解决,该过程减少了与STI测试相关的耻辱感和时间要求。许多妇女每年向妇产科专家或计划生育诊所寻求性和生殖保健服务,部分接受宫颈癌筛查的PAP检测。作为宫颈癌筛查的指导方针是不断发展的,然而,这种测试可能很快就会不再每年可补偿。因此,现在是利用女性患者中已经存在的例行寻求医疗保健行为的时候了,通过将年度检查的重点转移到性健康筛查,尽管这种年度筛选目前是规范的。

对适当年龄范围的所有客户进行常规筛查将鼓励采取性健康方法,而不是disease-finding方法,因为绝大多数客户都不会有感染。尽管如此,采用这种普遍筛查策略会提高临床医生确定无症状感染的能力。这样一个积极的框架方法性保健的好处可以改善客户的能力和从业人员从事弗兰克讨论潜在的性风险和风险,从而提高每个人获得对性保健管理重要的信息的能力。

临床工作流解决方案有可能鼓励例行性医疗服务的提供和利用。在许多提供性健康和生殖健康服务的诊所,正常的工作流程路线女性提供尿样立即到来。要求妇女同时获得自己收集的阴道拭子显然是节省时间的。此外,这样样品收集规范将会减少耻辱被要求为性病筛查提供一个示例。鉴于时间有限,临床医生与病人说话,以及许多人在询问性风险行为时感到的不适,使STI样本收集规范化将是鼓励筛选的有效工作流解决方案。

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图3。由Hologic开发的Panther自动化测试平台,马尔堡,质量,提供一系列FDA批准或批准的性传播感染检测方法,妇女健康,以及病毒学。

这样的规范样本集合的例子包括血液用于屏幕孕妇梅毒。大多数妇女不知道为什么要抽血,也不知道要进行什么检查,而且大多数妇女从来没有必要去弄清楚。不鼓励任何故意缺乏透明度,类似地,对所有妇女的样本进行标准化收集将是使性传播感染检测成为每年一次卫生保健访问的常规部分的重要一步。获得的经验报告的结果通常是负面也鼓励卫生保健提供者开始从事关于性健康的对话没有感觉好像他们总是坏消息的人。

最后,在某些情况下最重要的是,无症状感染的识别将为卫生保健提供者提供评估其患者是否患有其他性病的机会。例如,,尿道支原体是经常发现与其他公认性传播感染合并感染,和当前的数据表明,这种感染可能扮演一个角色发展的PID和不良妊娠结局。二十八梅毒或单纯疱疹病毒与其他性传播感染患者同时感染也很常见。

当患者返回治疗已确认的感染时,医疗保健提供者将有一个比无症状患者所能保证的更加彻底的检查机会,和识别其他可控的条件。有阳性结果的患者应在3至6个月内重新筛查;这种重复测试执行时也不指责一个诊所,所有患者经常收集样本性病筛查。

实验室的作用

实验室和临床服务经常被认为医疗频谱的两端。实际上,然而,这种关系非常融洽,各组互相影响。这种连续的反馈过程以衣原体诊断史为例。

C。沙眼最初分类作为一种性病,唯一可行的生物诊断选择是复苏用组织培养方法进行专门的实验室。过程需要足够的样本集合,冷链运输,立即在实验室处理(24小时内),以及非常专业的实验室设备和技术装备。因此,测试服务的访问一般只能在城市中心的功能更大的参考和研究实验室。随着临床诊断更广泛的访问需求的增加,non-culture方法开发。C。沙眼是第一个病原体分子诊断,因为需要检测的目标不能存活的生物在低拷贝数(图3)。

有了核酸扩增试验的可用性,就可以使用新标本类型(例如,阴道拭子和尿液样本)可以通过患者自我收集容易地捕获。分子诊断的应用通过在缺乏进行骨盆检查或收集尿道拭子能力的环境中促进对无症状患者的筛查带来了破坏性的变化,并通过消除需要发送样品参考实验室进行测试。相反,筛选可以执行快速诊所(病人筛选self-collection样本加上只不过抽血),学校卫生诊所,拘留中心,劳动力进入筛选诊所,和社区外展活动有限或没有临床设施。

实验室医学的这种单一进步使STI控制程序的容量和覆盖范围增加了一个数量级。因此,我们有一个很明显的例子的临床实验室的进步,需要提供动力其次是提高实验室技术影响医疗服务的提供临床和临床前设置。

实验室是关于筛选效率的对话的关键,反过来起着重要的作用在计算测试的成本。与通用的实现退出的筛查方法,实验室将增加样本量,并将受益于采用能够在单个样本中检测多种病原体的检测方法,具有适合于预期测试卷的吞吐量(图4)。

随着筛查成为个人性保健实践的常规内容,实验室可能开始看到基于消费者的测试选项的增加,比如目前在大型零售店和在线销售的家庭收藏套件。实验室将需要准备支持通过这种病人驱动的医疗保健选项请求的服务。满足所有客户的需求,实验室需要准备提供一个广泛的菜单的测试,和处理结果增加测试卷。

实验室仍将是重要的改进的理解当前的测试实践以及发展下一代的工具,将改变未来的性传播感染的医疗保健服务。实验室通常维护大型undisseminated数据的存储库,包括受试患者的数量,数量的测试执行,阳性率。生成率按地区,医疗社区目前依赖于实验室报告法定传染病,但这些计算是基于使用的总体人口普查作为分母。

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图4。通过Hologic的极限组合2测试,马尔堡,质量,检测rRNA沙眼衣原体和淋球菌。

相比之下,实验室通常有更完整的数据反映实际denominators-the数量的病人他们实际上的数量和测试他们的实际表现。当共享公开通过结果和流行病学研究,这些数据可以有效地通知当地和地区实践通过建立以更大的确定性相关疾病负担和服务利用信息。例如,而CDC每100人产生的阳性率,000可能表明特定人群中的低流行率,实际的实验室数据表明,只有一小部分人群曾经接受过测试,这可能使人们认识到实际患病率要高得多。

除了他们的贡献和群体研究,结果实验室通常处于开发新的检测方法以检测新出现的重要病原体以及评估促进测试的新策略的前沿。在缺乏fda检测化验T鞘突M。支原体,例如,实验室引领潮流,为这些病原体创建实验室开发的测试。T鞘突现在作为一个分析物在大多数系统为衣原体和淋病、化验和M。支原体分析目前正在评估在美国几个诊断平台。

促进STI标本的收集各种各样的设置和人群,实验室的验证使用阴道调查后,使用肛门直肠的和口咽样本的检测衣原体和淋病。公共卫生机构随后使用数据由实验室研究提出建议关于这些样本类型的重要性。反过来,分析制造商依靠这些数据和建议进行研究时支持扩大型申领化验。

因此,实验室扮演的关键角色在改善努力控制性病。实验室预测增加测试数量和设计方法等的增加;他们研究和开发保持成本效率的方法;他们传播重要的数据生成通过研究工作和常规测试。

结论

显然目前的STI防治策略是没有预期的影响在美国或世界其他地区。进一步减少性病的患病率增加,卫生保健界必须利用诊断实验室和测试制造商提供的工具来改变性病筛查做法。

实现这一目标将需要公共卫生机构的参与,医疗保健专业人士,实验室的科学家在研究和项目规划中旨在确定和评价新的STI控制策略。通过实施这些新性病筛查方法,卫生保健提供者将提高他们实现筛查目标和减少性传播感染对个人和整个卫生保健系统的负担的可能性。

对性传播感染率高的人群实施普遍选择退出筛查可能需要各种支持机制。例如,与临床护理提供者的接触是必要的,以证明常规筛选的优势,在他们的实践设置。同样地,确定和证明普遍筛查的有效性,将需要收集关于测试客户数量的准确数据,数量的测试执行,已确认的性传播感染病例数目,和准确的成本。获得一个全面的过程将简单如果临床和实验室组织共同努力,他们手头的数据合并。

临床组织采用万向退出STI检查作为一个规范的临床常规应该鼓励分享他们的经验通过出版之前所收集的数据,期间,以及此更改的实现。这些信息将会鼓励其他人跟随这种努力的一个成功的操作化的蓝图在其他设置。

在临床组织之外,被边缘化的人群提供服务的社区组织也需要支持和鼓励考虑添加STI检查菜单的服务。这样造成艾滋病预防宣传组织,预处理和曝光后预防艾滋病毒服务提供商,和注射器交换项目已经开展性病筛查工作。今天的诊断工具允许,应该鼓励这样的拓展,这将有助于使性病筛查接受例行的健康促进活动的一部分。

最后,关于实施普遍选择退出战略的所有现有数据应当与公共卫生机构共享,以供它们在制定未来性传播感染控制建议时加以考虑。这样的建议是保障公共卫生资金的关键,但它们对于告知关于哪些测试实践应该由公共和私人医疗保健系统偿还的决定也很重要。

由于技术的改进,临床实验室社区有机会改善过去从未存在的STI控制。实验室工作人员现在应该动员利用这些机会来减少美国STI的负担。

芭芭拉•范德堡尔博士,英里每小时,,是性传播疾病实验室的主任阿拉巴马大学的。如需进一步信息,请联系中电控股主编史蒂夫·哈拉西通过shalasey@medqor.com

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