Dx的趋势

性病普查案例

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淋病

更广泛的筛查方法可以改善对性传播感染的人群控制。

芭芭拉·范·德波尔博士,英里每小时

根据美国疾病控制和预防中心(CDC)的最新数据,在美国,性传播感染(STI)呈上升趋势。这种增长的一个重要原因是筛查利用不足。

疾控中心建议每年对所有25岁以下的性活跃妇女进行筛查。但该机构还估计,只有12%的人接受测试。临床医生普遍承认,目前在办公室探视中记录性病史的方法并不能使他们识别那些真正处于危险中的人。因此,最近的一些研究已经研究了一种替代的通用筛选或“选择退出”方法。

本文描述了当前流行的细菌性病在美国,当前的检测实践的发展和限制,如果医疗保健提供者对性传播感染采取普遍筛查策略,对患者和临床实验室意味着什么?

控制可治疗性传播疾病

沙眼衣原体淋球菌是美国两种最常见的法定传染病,2016年报告了近160万新的衣原体感染病例和50万例淋球菌感染病例,发病率继续上升。

了解这些数字,第三个最常见的传染病是沙门氏菌病的报道,只有55岁,2015年报告了000例病例。

在很多人口阴道毛滴虫比衣原体和淋病的总和更常见,估计超过每年350万例治疗。3.然而,,T阴道不是法定传染病,作为一个结果,利率和流行的估计更准确T阴道感染率高于衣原体或淋病。

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图1。按年龄和性别在美国报告的衣原体感染的分布,2016。

尽管卫生保健提供者报告确认了衣原体和淋病感染,美国使用的被动监测系统非常明显地低估了这些疾病的真正负担,原因有很多。首先,由于担心客户隐私,从业人员在向地方和州机构报告这些信息方面犹豫不决,尴尬,还有耻辱。第二,只能报告检测到的那些病例,因此,由于许多个人在获得医疗保健系统时没有进行筛查,身份不明的情况下不能报道。第三,有很大一部分的情况下不确定由于缺乏对服务的访问,是否由于位置(例如,农村人口)或医疗保健覆盖状况(例如,经济上处于不利地位的人口。由于所有这些原因,在美国每年发生的性传播疾病的真实数量是未知的。最好的估计是在300万到500万的范围情况下,衣原体070万年到150万例淋病,毛滴虫700万例。

不及时治疗,这些性病都伴随着重要的下游的健康后果,主要由女性承担。C。沙眼感染已被证实导致盆腔炎性疾病(PID)的发展,异位妊娠,输卵管因素不孕,以及新生儿并发症的可能性。4,,

N。了解淋病也一直与PID相关联,新生儿并发症,以及增加感染艾滋病毒的风险。4.此外,,N。了解淋病有能力对抗菌素产生耐药性。6,七在对现有治疗方案产生耐药性之前发现和治疗病例对这种传染病的公共卫生管理具有重大意义。

T阴道已经与怀孕的不良预后相关,和增加采集和传播艾滋病毒的风险。8—11鉴于艾滋病毒高危人群中滴虫感染的高流行率,无论在全球还是在美国,这都是一个严重的问题。

未治疗的衣原体感染后遗症的年度费用,淋病,或者滴虫估计大约为6亿美元,但以今天的美元计算,可能接近10亿美元。十二这些估计不包括与性传播感染引起的不孕症或艾滋病毒相关的费用。通过有效的筛查和早期治疗来预防这种下游后果和相关成本是所有性传播疾病(STD)预防项目的目标。

当前范式

检测衣原体感染的人群筛查建议已经实施了20多年。负责这些建议的组织包括几个著名的政府机构和国家承认的机构,包括疾病预防控制中心、美国预防服务工作队(USPSTF),和国家质量保证的组织产生健康委员会有效性数据和信息集合(海迪)用于评估供应商服务质量的措施。5,13,十四这些组织都建议对所有25岁以下的性活跃妇女进行筛查,处于高流行环境或人口中的男女,和那些从事性行为,性传播感染的风险。

尽管存在这样的指导方针,衣原体感染率继续上升,部分原因是支付者不愿为广泛的人口筛查提供补偿范围。到2016年的HEDIS数据表明,使用医疗补助的妇女不到55%,不到43%的女性与商业第三方保险实际上是推荐的筛选。15在15至19岁的妇女中,覆盖率甚至更低,对于那些感染风险实际上最大的人(图1)。筛查覆盖率方面的这种差距引起了人们对美国卫生保健系统提供有效性传播疾病筛查服务的能力的关注,这些服务能够大大减缓这些疾病的日益流行。

美国医疗保健服务格局的变化可能进一步降低医疗保健系统实现每年筛查高危个人的目标的能力。在全国各地,联邦政府资助的性病诊所正在关闭,曾经为那些没有其他医疗来源的人提供生殖健康照护的诊所正在处理大量资金削减。因此,妇女现在寻求这些服务通常比过去更多的练习设置。

世卫组织报告的信息确定感染可以作为代理为理解在执行测试时(图2)。根据疾病控制和预防中心的数据,很明显,男性接受服务non-STD诊所设置比过去更加频繁。但是现在还不太清楚妇女在哪里接受这种服务。这种不可预测性意味着,在任何环境下工作的医疗保健提供者都应准备为在过去一年中没有接受检查的适当年龄范围的妇女提供筛查服务。

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图2。美国性传播感染筛查规定的变化,通过报告来源,2007-2016年。高清=卫生部门。HMO=健康维护组织。改编自疾病控制和预防中心。

使STI测试可以在几乎任何临床大大促进核酸扩增的常见的可用性测试。美国疾病控制与预防中心建议,对无症状的患者进行筛查和诊断测试应该执行使用核酸扩增试验。这样的分子实验室方法显著提高其他现有技术并提供旧方法显著提高案例研究。

核酸扩增检测已被广泛采用的检测衣原体和淋病。但吸收的分子检测滴虫有滞后,尽管有极好的数据表明通过显微镜或临床症状的诊断缺乏敏感性。自分子测试以来T阴道现已广泛用作衣原体/淋病检测的附加物(使用相同的样本),至关重要的改善案例发现临床医生请求这个测试。18,一

的开发和可用性核酸扩增检测性传播感染是一个实例,技术开发人员已经提供了解决方案必须满足临床医生和患者的需求,但是医疗服务的文化并没有跟上实验室医学的现有进展。研究数据一再表明,改进坚持筛选建议将导致大幅度削减风险的个人的性和生殖卫生,以及大量医疗储蓄。但是,实现这些好处将需要医疗保健提供者通过实施利用先进技术的解决方案来改进筛选实践。

障碍与STI防治工作

性病的诊断和治疗可以预防个人未来的健康并发症,并且还可以减轻这种疾病在全体人口中的负担。但是,广泛实现这一目标的一个主要障碍是,相当大比例的性传播感染没有产生明显的症状,所以诊断测试可能永远不会要求或执行。

要使STI测试真正有效,至关重要的测试被执行screening-testing没有明显症状的人群有性病的患病率高于平均值。确定的患病率水平这样的筛查应该执行,临床医生可以使用国家健康和营养检查调查(NHANES)产生的数据,收集样本进行性病监测的国家代表性人群。

“全国健康和营养检查调查”数据在2012年估计,衣原体的总体发病率在美国14岁至39岁的女性是1.7%。然而,14~24岁妇女衣原体感染率为4.7%。非西班牙裔同龄黑人妇女患病率为13.5%。二十年轻妇女中衣原体患病率显著高是针对25岁以下妇女筛查建议的部分理由。

然而,30岁以下的女性也有实质性的性传播感染的负担。30岁以下的男性谁没有广泛筛选推荐的性病患病率仍然很大。在男人中,不同年龄组患病率是转移的年龄略高于女性(图1)。

提高当前建议的有效性

已提出若干战略来提高提供商提供筛查的意愿,病人在提供时使用这些服务,以及个人获得筛选服务的机会。建议的战略包括:

  • 提供预处理和曝光后预防。
  • 鼓励患者提供年度筛查样本。
  • 推荐一个通用的测试和退出策略已知人群中疾病的高发病率。
  • 在临床前提供筛查服务设置。
  • 提供样本收集与网络测试要求。21

许多这样的项目已经作为研究或示范项目实施,导致数据的生成,使数学建模预测策略的长期影响。

与任何创新旨在改善STI防治工作,为了避免意外的后果,需要深思熟虑。例如,预处理和曝光后预防一直是成功的工具努力控制艾滋病毒,并且已经被建议作为减少美国梅毒流行的战略。然而,根据全球关注抗菌管理一般来说,以及与抗生素耐药性增加有关的具体问题N。了解淋病有机体,大规模的抗生素预防不太可能是一个合理的策略。

同样地,虽然研究项目表明,付钱给个人使用服务可能有助于引进目前不使用服务的病人,将这些研究活动转化为可持续项目一直是困难的。22鉴于公共卫生当局可利用的资源有限,以及缺乏私人支付方对所有检测费用的补偿,这种困难不应令人惊讶,因为这种客户激励方式要少得多。yabo体育苹果下载地址在私人实践中,这种激励的付款是不经济可行。在公共卫生环境中,实施这样的计划需要权威机构在支付实验室测试费用或支付客户费用之间做出选择(因此总体上能够负担较少的测试费用)。此外,事实证明,与那些应该参与的人联系并管理激励措施是非常具有挑战性的。

现在正在讨论的一项有希望的战略将消除针对妇女的有针对性的筛查,该模式要求提供商提供完整的性病史,并就检测和治疗作出基于风险的决定,并将实施普遍筛查,与一个退出机制,在患病率高的人群中。23,二4.因为没有临床人群是真正同质的,定义构成“高比率”的水平应该取决于区域人口的数据,而不是临床特定人群的数据。

这种普遍筛查战略的实施将适用于处于适当年龄段的妇女和男子。目前的建议只针对那些有性病症状的男性或者那些报告可能增加感染风险的性行为的男性。但是这些检测建议并没有导致男性筛查量的显著增加,在像美国深南地区这样的高负担地区,疾病流行率也没有任何降低(图1)。鉴定更多无症状感染者的最适当方法是收集详细的性病史,以指导有针对性的筛查,或者简单地筛选过去一年中没有进行阴性测试的所有年龄范围内的个体。

这样一个普遍筛查方法,选择退出,男人和女人没有记录的负面测试在过去的一年,是谁在高患病率设置和年龄组,与当前范例相比,可能导致改进的控制努力。

全民退出筛查的最近的一项研究表明,这样一个模型的实现可以提供一种改进的过程识别性传播感染。25根据这项研究,普及那些已经退出检测与医疗体系将实现减少下游卫生后遗症和储蓄costs-despite增加数量的测试被执行。研究中评估的模型不包括与不育相关的费用,艾滋病毒获得,或增加antimicrobial-resistant株率的影响N。淋病当考虑这些额外的和昂贵的结果,可以避免,与普遍相关的储蓄选择退出筛选可能会更大。

通用筛选的实现

卫生保健提供者在向患者提供性健康服务方面发挥着重要作用。然而,提供者也把一些主要的壁垒,限制他们提供此类服务的能力,包括获得足以评估性风险的患者病史所需的时间和舒适度,教育患者性传播疾病所需的时间,以及收集适当样本所需的时间。26,27

这样的障碍可以通过转移性病筛查程序,简化临床过程,减少了耻辱和时间需求与STI相关测试。许多女性寻求性和生殖保健服务从妇产科专家或计划生育诊所在年度基础上,部分接受宫颈癌筛查的PAP检测。随着宫颈癌筛查指南的不断发展,然而,这种测试可能很快就会不再每年可补偿。因此,现在是时候利用常规寻求治疗行为已经存在女性患者,通过将年度检查的重点转移到性健康筛查,尽管这种年度筛选目前是规范的。

对适当年龄范围的所有客户进行常规筛查将鼓励采取性健康方法,而不是寻找疾病的方法,因为绝大多数客户都不会有感染。然而,采用这种普遍筛查策略会提高临床医生确定无症状感染的能力。这样一个积极的框架方法性保健的好处可以改善客户的能力和从业人员从事弗兰克讨论潜在的性风险和风险,从而提高每个人获得对性保健管理重要的信息的能力。

临床工作流解决方案具有鼓励提供和利用常规性保健服务的潜力。在许多提供性健康和生殖健康服务的诊所,正常的工作流程路线女性提供尿样立即到来。让女性获得镇定的阴道拭子在同一时间将是一个明显的节省时间。此外,使这种样本收集成为规范性将减少与被要求提供用于性病筛查的样本相关的污名。鉴于临床医生与患者交谈的时间有限,以及许多人在询问性风险行为时感到的不适,使STI样本收集规范化将是鼓励筛选的有效工作流解决方案。

神话豹

图3。由Hologic豹自动化测试平台,马尔堡,质量,提供一系列FDA批准或批准的性传播感染检测方法,妇女健康,以及病毒学。

这种标准样本收集的例子包括用于筛查孕妇梅毒的血液抽取。大多数妇女不知道为什么要抽血,也不知道要进行什么检查,而且大多数妇女从来没有必要去弄清楚。不鼓励任何故意缺乏透明度,同样规范的样本集合所有女性将是一个重要的一步使STI测试例行年度医疗访问的一部分。获得最经常是负面的报告结果的经验也可能鼓励卫生保健提供者开始参与有关性健康的谈话,而不感到他们总是坏消息的承载者。

最后,在某些情况下,最重要的是,确定无症状感染将提供卫生保健提供者评估病人其他性传播感染的机会。例如,,尿道支原体通常发现与其他公认的性传播感染共感染,目前的数据表明,这些感染可能在PID的发展和不良妊娠结局中发挥作用。二十八合并感染梅毒或单纯疱疹病毒在患者中也经常遇到其他性传播感染。

当患者返回治疗已确认的感染时,医疗保健提供者将有一个比无症状患者所能保证的更加彻底的检查机会,和识别其他可控的条件。有阳性结果的患者应在3至6个月内重新筛查;当在临床上进行这种重复检测时,也较少受到污蔑,因为所有患者都定期收集样本进行性病筛查。

实验室的作用

实验室和临床服务经常被认为医疗频谱的两端。实际上,然而,这种关系非常融洽,每组与影响。这种连续的反馈过程以衣原体诊断史为例。

什么时候?C。沙眼最初分类作为一种性病,唯一可行的生物诊断选择是复苏用组织培养方法进行专门的实验室。过程需要足够的样本集合,冷链运输,立即在实验室处理(24小时内),非常专业的实验室设备和一套技能。因此,通常只有在具有较大参考或研究实验室能力的城市中心才能获得测试服务。随着临床对更广泛地获得诊断的需求增加,non-culture方法开发。C。沙眼是第一个病原体分子诊断,因为需要检测的目标不能存活的生物在低拷贝数(图3)。

有了核酸扩增试验的可用性,使用新的样本类型成为可能(例如,阴道拭子和尿液样本)可以通过患者自我收集容易地捕获。分子诊断的应用通过在缺乏进行骨盆检查或收集尿道拭子能力的环境中促进对无症状患者的筛查带来了破坏性的变化,以及通过消除将样品送往参考实验室进行测试的需要。相反,筛选可以执行快速诊所(病人筛选self-collection样本加上只不过抽血),学校卫生诊所,拘留中心,劳动力进入筛选诊所,和社区外展活动有限或没有临床设施。

实验室医学的这种单一进步使STI控制程序的容量和覆盖范围增加了一个数量级。因此,我们有一个很明显的例子的临床实验室的进步,需要提供动力随后是影响在临床和非临床环境中提供保健服务的改进的实验室技术。

实验室是关于筛选效率的对话的关键,这反过来在计算测试成本中起着重要作用。随着普遍选择退出筛选方法的实施,实验室将增加样本数量,将受益于采用测试方法能够检测多个病原体的一个样本,具有适合于预期测试卷的吞吐量(图4)。

随着筛查成为个人性保健实践的常规内容,实验室可能开始看到基于消费者的测试选项的增加,如home-collection工具包正在在大型零售商店和网上销售。实验室需要准备支持的服务请求通过这个致病的医疗选择。满足所有客户的需求,实验室需要准备好提供广泛的测试菜单,和处理结果增加测试卷。

实验室对于提高对当前测试实践的理解以及开发下一代工具仍然很重要,这些工具将改变性传播感染的未来医疗保健服务。实验室通常维护未分发数据的大型存储库,包括受试患者的数量,执行的测试次数,阳性率。生成率按地区,卫生保健界目前依靠实验室报告应报告的疾病,但是这些计算是基于使用总体人口普查作为分母。

最佳组合2

图4。由Hologic Aptima组合2的测试,马尔堡,质量,检测沙眼衣原体和淋球菌的rRNA。

相比之下,实验室通常有更完整的数据反映实际denominators-the数量的病人他们实际上的数量和测试他们的实际表现。当通过成果和流行病学研究公开分享时,这些数据可以有效地通知当地和地区实践通过建立以更大的确定性相关疾病负担和服务利用信息。例如,虽然CDC-generated积极性利率每100人,000可能表明特定人群中的低流行率,实际的实验室数据表明,只有一小部分人群曾经接受过测试,这可能使人们认识到实际患病率要高得多。

除了它们对结果和人口水平研究的贡献之外,实验室通常处于开发新的检测方法以检测新出现的重要病原体以及评估促进测试的新策略的前沿。在缺乏fda检测化验T阴道M。生殖器,例如,实验室引领潮流,为这些病原体创建实验室开发的测试。T阴道现在被包括在具有衣原体和淋病检测的大多数系统的分析物,和M。生殖器分析目前正在评估在美国几个诊断平台。

为了便于在各种环境和人群中收集性传播感染标本,实验室带头确认使用阴道拭子,随后,使用肛门直肠和口咽标本-用于检测衣原体和淋病。公共卫生机构随后利用实验室研究产生的数据对这些样本类型的重要性提出建议。反过来,化验制造商在进行研究以支持其化验的扩大样本类型索赔时,已经依赖于这些数据和建议。

因此,实验室在改进控制性传播感染的努力中发挥了若干关键作用。实验室预测增加测试数量和设计方法等的增加;他们调查和开发方法来维护成本效率;它们传播通过研究努力和常规测试产生的重要数据。

结论

显然目前的STI防治策略是没有预期的影响在美国或世界其他地区。进一步减少性病的患病率增加,卫生保健界必须利用诊断实验室和测试制造商提供的工具来改变性病筛查做法。

实现这一目标需要公共卫生机构的参与,卫生保健专业人员,和实验室的科学家们研究和规划计划旨在识别和评估STI防治的新策略。通过实施这些新性病筛查方法,卫生保健提供者将提高他们实现筛查目标和减少性传播感染对个人和整个卫生保健系统的负担的可能性。

对性传播感染率高的人群实施普遍选择退出筛查可能需要各种支持机制。例如,与临床护理提供者的接触是必要的,以证明常规筛选的优势,在他们的实践设置。同样地,确定并展示普遍筛查的有效性,将需要收集关于测试客户数量的准确数据,执行的测试次数,性病病例数确定,和准确的成本。获得一个全面的过程将简单如果临床和实验室组织共同努力,他们手头的数据合并。

应当鼓励采用普遍选择退出性病筛查作为规范临床程序的临床组织通过公布它们以前收集的数据来分享它们的经验,期间,以及此更改的实现。这些信息将鼓励其他人遵循在其它设置中操作此工作的成功蓝图。

除了临床组织,向边缘化人群提供服务的社区组织也需要支持和鼓励,考虑在其服务菜单中增加性传播疾病筛查。一些这样的组织,包括艾滋病毒预防推广小组,预处理和曝光后预防艾滋病毒服务提供商,和注射器交换计划-已经采取性传播感染筛查努力。今天可用的诊断工具允许并应鼓励这种外联,这将有助于使性病筛查被接受为任何健康促进活动的常规部分。

最后,关于实施普遍选择退出战略的所有现有数据应当与公共卫生机构共享,以供它们在制定未来性传播感染控制建议时加以考虑。这些建议对于确保公共卫生资金至关重要,但他们也是重要的通知决定测试实践应该由公共和私人医疗报销系统。

由于改进的技术,临床实验室社会机会改善STI防治过去从未存在。实验室人员现在应该动员起来,利用这些机会来减轻美国STI的负担。

芭芭拉·范德波尔,博士,英里每小时,,他是阿拉巴马大学性传播疾病实验室主任。如需进一步信息,请联系中电主编史蒂夫Halasey通过沙拉西medqor.com

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